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βグルカン本舗のFAX注文書

[『βグルカン本舗』の秋のベータグルカンフェア2017 適用版]
βグルカン本舗のFax注文書は送信料無料 0120 - 999 - 927
24時間受付フリーコール

【 ご依頼主(請求先)様 】

申込日: 2017年  月  日

 
お 名 前 ( フリガナ )  
ご住所
(都道府県からご記入下さい)
ご連絡先
電話: FAX:
■注文確定・発送連絡の返信をご希望の方は下記を御指示下さい。
注文確定のご報告
□ 不要 □ 電話へ報告希望 □ FAXへ報告希望
商品発送後の
小包番号等の連絡
□ 不要 □ 電話へ連絡希望 □ FAXへ連絡希望

【 お届け先様 】 ご依頼主様と同じ場合は不要です。

お 名 前(フリガナ)  
ご住所
(都道府県からご記入下さい)
電話番号  

【 ご注文商品 】ご希望の商品を○で囲んで下さい。

オルタスβグルカン85
カプセル(特別価格)
( 500mg × 60粒入 )
1本
5,900円
3本セット
16,000円
6本セット
30,800円
合計
 
オルタスβグルカン85
粉  末(特別価格)
( 90g入 )
1本
13,800円
2本セット
25,800円
3本セット
36,800円
合計
 
【 『βグルカン本舗』の秋のベータグルカンフェア2017 】
世界最高級品質のベータグルカンが最安値!!〜10月31日まで。

【 お支払い方法 】下記より選択下さい。

□ 代金引換郵便
 (到着時払)

● お届け先は原則としてご依頼主様宅のみとなります。
● 下記から配達希望時間をご指定下さい。

□9〜12 □12〜14 □14〜16 □16〜18 □18〜20 □20〜21
□ 郵便振替
 (先払い)

● 下記のゆうちょ銀行へお振込み確認後の発送となります。
  記号:10150 番号:52933011 名義:株式会社オルタス
● 配送時にお留守の場合は、再配達時間をご指定頂けます。

【 通信欄 】